1 блок. Сведения об учителе
 - Ф.И.О.:
 - Число, месяц, год рождения:
 - Образование (что, где, когда закончил, № диплома):
 - Педагогический стаж:
 - Квалификация:
 - Категория:
 - Звания:
 - Награды:
 - Дата последней аттестации(ксерокопия прилагается):
 - Профессиональная переподготовка:

№ п/п	Вид повышения квалификации	Тема курсовой подготовки	Год	№ документа	Примечание
1.
2.

 - Награды, почетные звания, грамоты (представить по уровню: федеральный, республиканский, муниципальный и т.д).

2 блок. Методическая деятельность учителя:
 - Технологии, используемые учителем (таблица);
 - Формы уроков, в том числе нестандартные (таблица);
 - Тема самообразования + отчет педагогической деятельности (таблица);
 - Перечень учебно-методического комплекса, компьютерных программ (таблица);
 - Применение инновационных методов оценивания качества образования (тесты, рейтинги, компьютерные программы);
 - Разработки собственных программ (перечень) + приложения и указание где, когда, кем утверждалась.

3 блок. Результаты учебных достижений учащихся (за три года).
 - Результаты административных контрольных срезов;
 - Результаты обученности и КУ (на конец года);
 - Результаты экзаменов и ЕГЭ.

4 блок.  Внеурочная деятельность (за три года):
 - Система работы с одаренными детьми (формы, методы, приемы работы);
 - Участие учащихся в олимпиадах, конкурсах, научно-практических конференциях.

5 блок. Обобщение опыта:
 - Открытые учебные занятия и внеклассные мероприятия по предмету (таблица);
 - Участие в профессиональных конкурсах (грамоты, сертификаты прилагаются);
 - Публикации и научные труды (ксерокопии статей + титультый лист журнала прилагаются);
 - Работа в творческих группах (таблица);
 - Участие в научно-практических конференциях, семинарах, мастер-классах, фестивалях педагогических идей.

6 блок. Самоанализ профессиональной педагогический деятельности (для подтверждения на категорию).

7 блок. Мониторинговая деятельность.